曹彬：莫把错误用药当常规——关于过度（Abuse）应用抗菌素典型案例的讨论

前言

这几天，曹彬教授在与同行交流了对「非ICU住院下呼吸道感染患者beta内酰胺联合氟喹诺酮」这种过度用药现象的担心时，收到不少同行的反馈、评论和提问，现曹教授汇总如下，供大家参考。下述观点仅代表各位医生的个人观点，期待各位同行各抒己见，不足之处敬请批评指正。

曹彬 

中日友好医院呼吸与危重症医学科

最近发现beta内酰胺（常见的包括舒普深、特治星，甚至碳青霉烯类）联合氟喹诺酮用于下呼吸道感染经验性治疗很普遍，这是一种典型过度（Abuse）应用抗菌素的例子。beta内酰胺联合氟喹诺酮仅适用于疑似铜绿假单胞菌严重感染（ICU住院病人），或者有多重耐药菌／复合病原学阳性重症感染病人。普通住院病人几乎没有使用这种联合用药的指征。如果需要联合使用氟喹诺酮，首选环丙沙星，次选左氧氟沙星，不应该联合莫西沙星。如果需要使用莫西沙星，莫西沙星一定是单药应用，而不是联合（MDR结核，莫西沙星联合除外）。

大家一定要对氟喹诺酮药物不良反应保持高度的警惕心：胃肠道症状、皮疹、跟腱炎、精神症状、肝损伤、QT间期延长和血糖异常。

张静 

复旦大学中山医院呼吸与危重症医学科

赞同曹教授观点，成人CAP的治疗中存在β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类过度使用情况，我们一组横断面调查病人数据显示，这种组合占到29.7%，而这组病人CRB-65评分为0-1分的高达94.3%（提示大部分为轻、中症患者）。个人认为呼吸喹诺酮类作为联合使用的情况应该限于重症CAP、怀疑军团菌感染的CAP。有铜绿假单胞菌感染风险的患者推荐使用左氧氟沙星或者环丙沙星，因为环丙沙星推荐方案0.4 q12h，而我国临床实践目前医生大多不会采用这个用法，因此从达到合理用药的角度，推荐时左氧氟沙星似乎位置放在环丙沙星前更好一些。另外，对结核分枝杆菌抗菌作用弱的奈诺沙星在CAP治疗中的地位应该给与强调，以此增加一些用药多样性，减少莫西沙星、左氧氟沙星的比例。个人观点，谬误之处请多多指教！

孟爱宏

河北医大二院呼吸与危重症医学科

喹诺酮类药主要是覆盖非典型病原体感染，非ICU患者也有非典型病原体感染可能，完全不用，这部分病人会不会贻误治疗时机？有待商榷。另外国内外社区获得性肺炎（CAP）指南推荐的呼吸喹诺酮类主要指左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星吧？

曹彬回复 

我们反对非ICU肺炎病人联合使用氟喹诺酮。

孟爱宏提问 

请教一下对于非ICU细菌合并非典型病原体混合感染CAP患者，您认为占多大比例？左氧氟沙星单用是否能覆盖非ICU的这部分CAP患者？简单说就是怀疑合并非典型病原体的细菌感染的CAP患者，CURB65达不到入住ICU的这种患者单用一种药选内酰胺类还是选喹诺酮类药？

曹彬回复 

对于非ICU住院CAP，不管是细菌（社区致病菌）还是非典型病原体，还是混合感染，单用氟喹诺酮足够。但我们也不建议首选氟喹诺酮，因为药物不良反应风险和干扰肺结核及时确诊的风险。如果细菌性肺炎可能大，我们建议单用内酰胺，如果不排除非典型病原体，可以联合大环内酯或四环素。

对于青壮年无基础病住院CAP，如果比较有把握是非典型肺炎（肺炎支原体最多），可以单用四环素类药物（考虑到肺炎支原体对大环内酯耐药率高）。

中国80%住院CAP为轻症（Chen L, etal. BMJ Open 2018），即使住院也可以口服抗菌素（如：米诺环素）。

孟爱宏提问 

谢谢，能直接请教您，我指的对于65岁以上有基础病的非ICU的CAP患者怀疑细菌合并支原体肺炎如何单选？联合大环内酯是指南推荐，因国外耐药率低，我国大环内酯耐药严重，是否有所区别？

曹彬回复 

65岁以上老年人合并支原体和衣原体少见，需要担心的是军团菌。大环内酯耐药指的是肺炎支原体，衣原体和军团菌没有。如果军团菌肺炎不除外，联合大环内酯就可以。

刘学东 

青岛市立医院呼吸与危重症医学科

支持曹教授的意见，这两种药物的联合在临床确实很普遍，不仅其他科室普遍，即便呼吸科也普遍，大家这样用的原因不仅因为铜绿的感染，而且认为我们国家非典型病原体导致下呼吸道感染发病率也高，且阿奇在我国耐药率高，所以不放心就喜欢联合治疗。我们多做流调，拿出数据，通过宣讲，才能让大家走出抗生素的应用误区。

曹彬回复 

非典型病原体中只有肺炎支原体对大环内酯类耐药，而且支原体肺炎绝大多数轻症。衣原体和军团菌不耐药，从肺炎病情看，真正需要担心的是军团菌；而且，即使耐药支原体肺炎，还有四环素类可选；再者，治疗非ICU社区获得性肺炎，如果需要氟喹诺酮，单药即可，为何联用？

徐金富 

上海肺科医院呼吸与危重症医学科

赞同曹教授观点。我想曹教授不是反对联合治疗，而是反对滥用这种联合治疗。非重症的社区获得性肺炎初始经验性治疗不需要这种联合治疗。个人认为只有在初始治疗失败，或者存在铜绿假单胞菌感染危险因素的中重度感染，才把这种联合作为选择之一。

吴琦 

天津海河医院呼吸与危重症医学科

赞同曹彬教授的意见，我们的医生还应该多看文献，很多的诊断和治疗的出发点带着厂家的学术观点；另外，只关注用药的适应症，不关心用药的禁忌症和不良反应。也就出现了您提出的现象，甚至出现在儿科考虑支原体感染，阿奇霉素耐药，让家属签字用喹诺酮类药物的现象，四环素都没在医生的视野当中，甚至有的医院没有这类药物。与其说是用药习惯，不如说是被动洗脑了！实际上，八岁以上儿童都可以选择四环素类。

刘学东  

是啊，确实巡讲很重要。固化的思维模式和用药习惯需要调整。

周华 

浙江大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

非常同意曹教授观点。提供一个最基层医院医生的担忧，因为最近在县级医院下乡，接触到这样的情况。CAP的病人，头孢曲松+左氧，讲完各种抗生素合理使用医生仍然这样用。头孢曲松用了效果很差，1g才几块钱；左氧只有十几块的那种，按照说明书是200mg bid，努力让他们用到400mg qd。

程齐俭 

上海交通大学瑞金医院呼吸与危重症医学科

非常赞同您的意见；到基层讲课，我也反复这么讲，但用药理念习惯的改变很难，加上少用抗生素似乎需承担一定失败风险。咱身体力行的同时，反复讲讲讲。

孟莹

南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

学习了，现在头孢联合氟喹诺酮快成为抗感染治疗标配了，规范治疗方案很有必要。

王娜 

宁夏医科大学总医院心脑血管病医院呼吸与危重症医学科

曹老师，您说的这种beta内酰胺联合呼吸喹诺酮的现象在我们三线城市很常见，上至三甲医院，下至二级医院。我所在的医院虽然也是三甲医院，但这种用法也是很常见的。我去进修之前也会这样用，但是从进修回来后，尽量在避免这样的用法。即使在科里交流过进修的一些收获，也有科里反复的指南学习，仍然改变不了科里实际的情况，只能尽可能的从自己做起，让自己的诊治经过更加严谨。很庆幸在中日进修的这一年，进修学到的不仅仅是知识，更多的是一种态度。

专家介绍

曹彬   

主任医师，教授，博士生导师；教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者；中日医院呼吸中心副主任（常务）、呼吸与危重症医学科主任。

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